张先生在某保险公司为自己投保了一份意外伤害保险，在保险期间内，张先生被人发现倒卧在家中卫生间内不省人事，经医院抢救无效于当日死亡。其儿子作为受益人以意外身故为由向保险公司提出了索赔。保险公司以张先生并非因为意外事故而死亡为由，不予理赔。

受益人遂向法院提起了诉讼，认为即使不属于意外伤害身故，在具体身故原因难以确定的情况下，保险人也应按照保险法解释（三）第二十五条规定的比例分摊原则按比例支付保险金。

（律师评析）

我国《保险法》第二条规定：“ 本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”。

 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三） 》第二十五条规定，“保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”

也就是说，原则上承保损失与保险事故必须存在因果关系，没有这样的因果关系，则保险人依法不承担保险责任。

但是司法解释的上述规定，实际上是关于导致损失的事故究竟是承保事故还是非承保事故、是承保事故还是免责事由无法确定的情形下，人民法院可以行使自由裁量权，按照承保风险所占事故原因的比例或程度，判决由保险公司承担相应比例的保险责任，这在保险法中被称为“比例分摊原则”。

但“比例分摊原则”并不意味着，只要当导致损失的事故原因无法确定时，均可以要求保险公司按照相应的比例承担保险责任。

要正确理解比例分摊原则，需要先了解比例分摊原则所创立的规则到底是什么，为什么要采用比例分摊原则。

在保险实务中，造成保险标的损失的原因往往错综复杂，可能是多个原因连续发生造成损害；也可能是多个原因同时发生、相互并存；亦或者多个原因同时发生但又相互独立。故法律界、保险届均主张“近因原则”作为保险理赔的基本原则之一，所谓近因原则是指，当有一个原因对损害结果的发生具有决定性意义，而且这个原因属于保险合同承保的风险时，保险人才需要承担保险责任。

然而，按照近因原则，要求找到导致损害发生的唯一原因，以判定保险人责任的有无，但是难题在于保险事故的发生原因往往错综复杂，相互交织，很难找到到底是哪一个原因对损害的发生具有决定性的作用，最终可能导致结果不公平的后果。

基于近因原则的弊端，“比例分摊原则”则打破了全赔或者全不赔的问题，即当承保危险和未承保危险共同导致损害时，按照承保风险占事故原因的比例或程度给付保险金。

需要注意的是，按照举证责任分配原理，被保险人或受益人向保险公司申请理赔，须对保险事故发生承担初步举证责任。保险公司根据免责条款拒赔的，需要对免责条款的存在承担举证责任。

比例分摊原则是以损失发生的原因存在争议为适用条件，并不免除受益人对保险事故发生以及保险人对免责事由存在的举证责任。简单来说，受益人需要先就发生了承保事故、以及该事故与相关损失之间的因果关系承担最起码的举证责任，只是导致损失的原因是否属于承保事故难以确定，方可适用比例分配原则。

具体到本案中，受益人确实也没有什么证据能够证明张先生遭受了意外事故。如果受益人不能就张先生因意外事故死亡承担举证责任，那么按照一般的举证责任的规定，就应承担举证不能的不利法律后果，保险公司也很可能就无需承担给付保险金的责任。

所以有必要进一步探讨的是，被保险人或受益人的证明责任需要达到何种标准或者程度呢？我们认为如果一味的要求被保险人或受益人举证证明发生了承保事故且达到了高度盖然性证明标准，也实属强人所难，对被保险人、受益人也不公平。

经查阅相关司法案例，我们认为，通常被保险人和受益人只需要尽到初步的证明责任即可。

例如一个类似的案例：陈先生骑自行车护甲途中不慎摔倒至路边何种死亡，经鉴定，死亡原因为冠状动脉粥样硬化性心脏猝死。陈先生是由于先发病摔倒河中，还是摔倒何种导致发病？无人能够证明，也难以确定。

但是，本案中确有证据能够证明陈先生摔倒河中，发生了意外伤害，即可以认为受益人就存在意外伤害事故尽到了初步证明责任。保险公司也有证据证明被保险人还存在疾病等诱发死亡的原因。只是最终是因为疾病还是意外事故导致死亡难以确定，此时则可以适用比例分摊原则，由人民法院根据全案案情，行使自由裁量权，判断这两个因素在导致陈某死亡这一后果中所占事故原因的比例或程度，从而判决由保险公司承担相应比例的保险责任。

从上述两个案例中我们可以看出，比例分摊原则的适用前提是受益人能够就发生了承保事故承担举证责任后，同时保险公司能够举证证明存在非承保事故导致损失，只是难以判断导致损失发生决定性原因，才能适用比例分摊原则。如受益人不能尽到就发生了承保事故承担初步的证明责任，则由受益人承担举证不能的不利后果，保险公司则无需承担保险责任。

北京格丰律师事务所 郭玉涛律师  李婷实习律师