基本案情

胡女士在某保险公司投保了终身寿险，“保险责任”中载明：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金。第二十三条“释义”中“重大疾病”是指下列疾病或手术之一：①心脏病（心肌梗塞）……。其中上述①心脏病（心肌梗塞）注释为：因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图；血液内心脏酶素含量异常增加；典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

后，胡女士被诊断为先天性心脏病，要求保险公司进行理赔，但保险公司认为胡女士的疾病不属保险事故，不在保险责任范围内，拒绝给付保险金。

胡女士对理赔结果不满，向法院起诉，认为在对保险人制定的格式条款中“心脏病”的理解发生争议的情形下，应当作出有利于被保险人的解释。

在本案中，焦点问题是先天性心脏病是否属于本案保险合同中的“心脏病”范畴？是否可以适用疑义利益解释原则？

律师评析

保险合同充满了专门用语，常常使投保人、被保险人感到迷惑，几乎没有几个投保人、被保险人能读完保险条款，遑论读懂，而保险公司却具有保险方面的专业知识和经验，基于这种不平等的交易地位，为了平衡双方当的利益，当保险条款之用语有歧义或者模糊时，采取有疑义利益解释原则。疑义利益解释原则又称“不利解释原则”，具体来说是在保险条款用语可以作出两种解释的情况下，依照不利于保险人的方式予以解释。

我国《保险法》第30条对疑义利益解释原则的规定为：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

疑义利益解释原则是对处于弱势地位的被保险人的一种司法救济方式，然而许多人却误解为“只要保险双方对合同内容有争议，就理应适用疑义条款解释原则，作不利于保险人的解释。”

法院也曾一度动辄使用疑义利益解释规则，作出不利于保险人之解释与判决，以致保险公司感叹“为什么受伤的总是我？”

那么当保险合同内容存在争议时，什么情况下才能适用疑义利益解释规则呢？

1. 疑义利益解释原则适用的一个根本前提，就是保险合同条款的内容确实存在“疑义”。

根据《保险法》第30条对疑义利益解释规则的规定，保险合同条款是否适用疑义利益解释规则要看条款是否具有“疑义”，而有无疑义，不是基于合同当事人的判断，而是基于一个中立的、具有通常智力水平的普通人的判断。

当保险合同的语义清晰、当事人订立保险合同的意图明确以及法律对保险合同的内容已有规定时，有的投保人仍然主张自己不理解保险合同的内容，认为合同内容是存在争议的。此时，如果审理案件的法官认为一般的理性的投保人是可以理解该合同的内容的，则该条款则不能被视为有“疑义”。

2. 穷尽一般解释原则仍不能解释保单条款的情况下，疑义利益原则方可适用

对于合同条款疑义的解释，除了疑义利益解释原则外，还有其他解释原则，如整体解释原则、目的解释原则、交易习惯原则以及诚实信用原则等。

疑义利益解释原则仅仅为解释保险合同的歧义条款提供了一种手段或者途径，是一种辅助性、补充性的解释原则。当就保险合同条款产生不同理解时，应当首选运用基本原则进行解释，只有在运用合同的其他解释方法后，仍然存在两个以上合理解释的，最后才适用疑义利益解释原则。

也就是说，疑义利益解释原则和其他一般原则之间存在着一个渐次适用的顺位关系问题，疑义利益解释原则是最后一张王牌，不可随意扩大疑义不利解释的适用条件。

3. 非保险术语作出了符合专业意义解释的，则不适用疑义利益解释原则

    《最高人民法院关于保险法司法解释二》第十七条对疑义利益解释原则作出了进一步的解释，“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。

上述司法解释将保险术语、非保险术语进行区别对待，对于保险术语考虑到保险人的保险专业优势并未将其排除不利解释原则的适用。

对非保险术语，如果保险条款作出了科学的、专业的解释，应当认为该解释符合了理性被保险人的通常理解，从而不适用不利解释原则。这其中包含三个条件：一是属于非保险术语；二是所作出的解释符合专业上的通常理解；三是所作出的解释应具有确定性，如果有歧义且产生了两种以上合理解释，仍应适用疑义利益解释原则。

保险合同对非保险术语的解释符合专业意义的，应当根据合同对术语的解释来确定其意义，而不能适用疑义利益解释原则作出与专业意义相反的解释，否则既违背了事物的本质，也打破了保险人与投保人的利益平衡。

总结

由于疑义利益解释原则是建立在对被保险人利益的优先保护之上的，这在一定程度上打破了保险人和被保险人之间的利益平衡，所以在司法实践中，对疑义利益解释原则的适用必须限定严格的条件。

在上述案子中，胡女士的案子中，先天性心脏病是否属于保险合同所约定的心脏病范畴呢？

我们认为，当保险条款内容存在争议时，应当对条款按照通常理解予以解释，比如文义解释、体系解释及目的解释等方法解释条款内容。在本案中，按照文义解释的方法来解释“心脏病”，保险公司在注释中系统、完整且明确指明了重大疾病中心脏病的范围，心脏病仅有急性心肌梗塞一类且须满足三个条件，先天性心脏病显然不在保险责任条款所指重大疾病之列。

故，本案不存在文义不清或相互冲突，导致按照通常理解仍存在两种以上解释的情形，不存在适用疑义利益解释原则的问题。

北京格丰律师事务所 郭玉涛律师  李婷实习律师